安某财产保险股份有限公司重庆分公司与蔡某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：安某财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司，住所地重庆市黔江区城西办事处一环路（行署街**），统一社会信用代码91500114573418703A。

负责人：谢元刚，经理。

委托诉讼代理人：梁鹏，重庆嘉豪律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：蔡某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住重庆市綦江区。

委托诉讼代理人：常岩，重庆中标律师事务所律师。

原审第三人：重庆罗顿建设工程有限公司，住，住所地重庆市渝**龙溪街道红锦大道**嘉州协信中心**18-7一社会信用代码91500112MA5YP5F530。

法定代表人：唐嘉敏，董事长。

委托诉讼代理人：胡丹，重庆中标律师事务所律师。

上诉人安某财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司（以下简称安某保险黔江支公司）因与被上诉人蔡某、原审第三人重庆罗顿建设工程有限公司（以下简称重庆罗顿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2020）渝0105民初12855号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人安某保险黔江支公司的委托诉讼代理人梁鹏，被上诉人蔡某的委托诉讼代理人常岩，原审第三人重庆罗顿公司的委托诉讼代理人胡丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

安某保险黔江支公司上诉请求：撤销一审判决，改判安某保险黔江支公司不承担保险赔偿责任；本案上诉费由蔡某承担。事实及理由如下：1.蔡某并非在安某保险黔江支公司的承包区域内受伤，安某保险黔江支公司不应承担保险赔偿责任。2.蔡某系因交通事故受伤，非因保险合同约定的事由受伤，不应承担保险赔偿责任。3.蔡某不是适格的被保险人，根据蔡某在一审中举示的分包合同，蔡某是该合同的担保方，是与第三人相互平等的法律关系。

被上诉人蔡某辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

原审第三人重庆罗顿公司述称：与蔡某意见一致。

一审中，蔡某起诉请求：1.判令安某保险黔江支公司向蔡某支付保险金123319.43元；2.案件受理费由安某保险黔江支公司承担。

一审法院认定事实：2019年3月12日，重庆罗顿公司委托其员工陈永银向安某保险黔江支公司投保，陈永银签署了《非机动车辆保险投保告知书》，并在投保单上签名。投保单上载明建设工程名称为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程，工程工期自2019年3月13日零时起至2019年12月31日二十四时止；被保险人为重庆罗顿公司的管理及施工人员，人身意外伤害保险的赔偿限额为每人100万元，附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险的赔偿限额为每人5万元；本保单按照工程造价投保，若为不足额投保，出险后按投保的工程造价与实际工程造价的比例赔付，附加意外伤害医疗保险每次事故每人医疗费用在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按80%的比例给付医疗保险金；保险费43512.30元。重庆罗顿公司在“投保人声明”一栏盖章。安某保险黔江支公司出具了《保险单》，载明保险期限自2019年3月13日零时起至2019年12月31日二十四时止，每人意外伤害保险的赔偿限额为100万元，每人意外伤害医疗保险的赔偿限额为6万元；本保单适用安某《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》[2018版]和《附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险条款》安某财险（备一健康）[2015]附3号等内容。

安某财产保险股份有限公司的《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》第11条载明，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料，因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：（1）保险金给付申请书；(2)保险单原件......（7）申请意外残疾保险金的，还须提供省市级司法鉴定机构或保险人认可的专业鉴定机构出具的残疾鉴定报告；县级及以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，另有约定的除外。该保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》载明十级伤残的给付比例为10%。

2019年4月24日17时50分左右，蔡某在御璟湖山工地施工便道上，被吕德云驾驶的货车不慎压到右脚，导致右脚受伤骨折。当日18时54分，有人用手机向重庆市公安局两江新区分局礼嘉派出所（以下简称礼嘉派出所）报案。礼嘉派出所于2019年5月7日出具《重庆市公安局案（事）接报回执》，对报警信息进行了说明。蔡某受伤后被送医治疗，总计产生治疗费22569.43元。

2020年1月10日，安某财产保险股份有限公司重庆分公司与蔡某共同委托重庆法正司法鉴定所对蔡某的伤残等级进行鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为蔡某右足足弓结构部分破坏评定为十级伤残。

此后，安某保险黔江支公司拒绝赔付，蔡某遂诉至一审法院。

庭审中，重庆罗顿公司陈述蔡某是该司员工，也是该司股东，担任公司监事，职务是项目经理；该司在蔡某受伤当天即向保险单上的保险公司联系人胡老师进行电话告知，胡老师还到医院看望了蔡某。蔡某和重庆罗顿公司提交了《劳动合同书》、《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》证实蔡某的身份。蔡某陈述事发时自己在御璟湖山工地指挥工人施工时被车辆撞到导致右脚受伤。安某保险黔江支公司陈述该司是2019年4月28日才接到的报案电话；不认可《劳动合同书》的真实性，对《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》的真实性无异议；工地的施工便道不属于该司承保范围，该司承保范围仅为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程。

庭审中，蔡某、安某保险黔江支公司双方一致认可在安某保险黔江支公司应当承担赔付保险金情况下，根据保险合同约定计算出医疗费的赔付金额为15794.19元。

一审法院认为，在重庆罗顿公司向安某保险黔江支公司投保团体建筑工程施工人员意外伤害保险的保险期间，蔡某受伤属实。根据双方举证质证情况和庭审查明事实，本案争议焦点为：1、蔡某是否属于本案保险的被保险人？2、蔡某的受伤是否属于保险事故？3、安某保险黔江支公司关于蔡某没有提供县级以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，因此拒赔的理由是否成立？一审法院逐一评判如下：

关于第1个争议焦点，一审法院认为，投保单和保险单上载明被保险的建筑工程名称为御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程，被保险人为重庆罗顿公司的管理及施工人员。蔡某和重庆罗顿公司举示的《劳动合同书》、《重庆市社会保险参保证明（单位）-参保人员明细》和《认定工伤决定书》已经充分证明蔡某是重庆罗顿公司的员工，事发时蔡某在重庆罗顿公司投保的工程现场工作，故蔡某属于本案保险的被保险人。安某保险黔江支公司关于蔡某不能证明是重庆罗顿公司员工的辩称与事实不符，一审法院不予支持。

关于第2个争议焦点，安某保险黔江支公司提出蔡某不能证明是在该司承保区域受伤，也不是因从事该司承保的相关工作而受伤。礼嘉派出所出具的《重庆市公安局案（事）接报回执》证明蔡某是在重庆××道上被吕德云驾驶的货车压伤右脚，蔡某陈述当时自己正在工程现场指挥工人施工。因蔡某出事不久即有人向礼嘉派出所报案，该《重庆市公安局案（事）接报回执》载明的报警信息较为客观真实，结合蔡某在重庆罗顿公司的身份和职务，蔡某关于自己事发时在重庆罗顿公司投保的工程现场指挥工人施工的陈述较为真实可信。故蔡某受伤的地方是重庆罗顿公司投保的工程现场，属于本案保险的承保区域，蔡某作为重庆罗顿公司的管理人员因从事施工管理工作导致的受伤属于保险事故。

关于第3个争议焦点，保险条款第11条约定申请意外残疾保险金的保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供县级及以上安全生产监督管理机构出具的意外事故证明，同时约定因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料。鉴于蔡某系因交通事故导致受伤，并非因建筑施工安全事故导致受伤，其不能提供安全生产监督管理机构出具的意外事故证明情有可原。结合保险条款关于要求保险金申请人提供相关材料的上下文理解，设立该条款的目的是为了核实事故的真实性。蔡某举示的《重庆市公安局案（事）接报回执》、住院病历、《鉴定意见书》等证据以及重庆罗顿公司的陈述已足以证实本次保险事故是真实发生的，且造成的伤残等级和产生的医疗费用均有充分的证据支撑，因此，安某保险黔江支公司的拒赔理由不成立。

综上所述，安某保险黔江支公司应当向蔡某支付意外伤害残疾保险金10万元和意外伤害医疗保险金15794.19元，合计115794.19元。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：“一、被告安某财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告蔡某支付保险金115794.19元；二、驳回原告蔡某的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1383.20元，由原告蔡某负担85元，由被告安某财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司负担1298.20元。”

二审中，各方当事人均未向本院举示新证据。

二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：安某保险黔江支公司是否应当向蔡某赔付保险金，现评判如下：

其一，根据安某保险黔江支公司向重庆罗顿公司出具的《非机动车辆保险投保告知书》、《保险单》、《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》，双方对重庆罗顿公司向安某保险黔江支公司投保事宜达成协议，安某保险黔江支公司同意对重庆罗顿公司御璟湖山项目4#地块公区室内精装修及幕墙工程的管理及施工人员承保人身意外伤害保险。其二，根据在卷证据显示，蔡某确系重庆罗顿公司的员工，职务为项目经理，事发时蔡某在重庆罗顿公司投保的工程现场工作，一审法院认定蔡某属于本案保险的被保险人并无不当。对安某保险黔江支公司诉称的蔡某不是适格的被保险人，因一审中举示的分包合同中蔡某是该合同的担保方，本院认为，蔡某在该分包合同中担保人的身份与其作为重庆罗顿公司的员工身份并不冲突，上诉人关于此的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。其三，对安某保险黔江支公司诉称的蔡某并非在保险合同承保范围内受伤的问题，本院认为，《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》第6.1条载明：“在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑、装修施工相关的工作或在施工现场或施工期限施工单位指定的集中生活区域内，不慎遭受意外伤害，保险人依照下列约定承担保险责任。”，即保险条款载明的保险责任，涵盖了被保险人在从事建筑、装修施工相关的工作范围，现蔡某在工程现场施工便道指挥工人施工后遭受伤害，属于保险公司承保范围。对安某保险黔江支公司主张要求重庆罗顿公司提供案涉工地施工图的请求，本院认为，安某保险黔江支公司在承保时并未要求重庆罗顿公司提供前述图纸，且根据前述保险条款约定，从事施工相关工作属于其承保范围，故本院对保险公司关于此的诉求不予支持。其四，对安某保险黔江支公司诉称的蔡某系因交通事故受伤，并非因保险合同约定的事由受伤的问题，本院认为，《团体建筑工程施工人员意外伤害保险条款》19.2条明确载明：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”根据该条款的规定，蔡某遭受的交通事故属于意外伤害，且保险条款并未列明交通事故为保险事故承保的除外条款，故安某保险黔江支公司关于此的上诉理由亦不能成立，本院依法不予支持。本案根据现有证据安某保险黔江支公司理应根据保险合同向蔡某支付保险赔偿金。

综上所述，安某保险黔江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2615.88元，由安某财产保险股份有限公司重庆分公司黔江中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　赵　青

审 判 员　　罗太平

审 判 员　　李　颖

二〇二一年二月四日

法官助理　　周旭丹

书 记 员　　何　欢