刑事申诉复查决定书(刘某某不服不起诉申诉案)_长沙市芙蓉区人民检察院

长沙市芙蓉区人民检察院

刑事申诉复查决定书

长芙检控申刑申复决〔2019〕1号

申诉人刘某某，女，****年**月**日出生，身份证号码：430103********1040，汉族，户籍所在地和住所地：长沙市天心区**路**号**栋**房，联系电话：1378731****。系刘某某涉嫌玩忽职守罪一案的被不起诉人。

委托代理人赖某某，湖南**律师事务所律师。

委托代理人李某甲，湖南**律师事务所律师。

申诉人刘某某因涉嫌玩忽职守一案，不服本院长芙检公诉刑不诉〔2018〕38号不起诉决定书，于2018年12月24日以来访方式向本院提出申诉。

本院复查查明：

长沙市****局（以下简称长沙市**局，现更名为长沙市**中心）系全额财政补助事业单位，系长沙市****局的二级机构（以下简称长沙市**局，现变更为长沙市**局的二级机构），主要职责和业务范围：为全市医疗保险提供管理保障。2009年3月,刘某某从长沙市**医院调入长沙市**局**科工作；2012年1月至2015年5在长沙市**局的窗口大厅工作，主要负责对异地安置人员医疗费用报销的复审工作。2015年10月被任命为长沙市**局**科副科长。

2010年3月至2015年11月，李某乙（已判刑）通过找人代写病历后加盖医院公章，伪造清单、住院发票等方式，伪造李某乙的病历资料和医疗票据，到长沙市**局以李某丙（李某乙的父亲）名义虚报骗取异地医疗费用共计864144.77元；伙同王某甲（已判刑）采取同样方式，以王甲乙（王某甲的父亲）的名义虚报骗取异地医疗费用共计242843.89元；伙同徐某甲（已判刑）采取同样方式，以徐某乙（徐某甲的父亲）的名义虚报骗取异地医疗费用共计300086.33元，共计虚报骗取异地医疗费用1407074.99元。

长沙市**局**科异地医疗费用报销岗位职责包括负责对异地安置人员医疗费用申报资料进行核对，并整理、归档；负责对异地安置人员申报的医疗费用进行业务审核，对符合政策的医疗费用进行结算；负责未联网的医疗机构申报的医保医疗费用进行系统录入，并进行业务审核，对审核通过的医疗费用进行结算；完成本科室领导交办的其他工作。其审核依据的相关规定有：一是劳动和社会保障部制订的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》（劳社部发〔2007〕2号文）第八条第（二）项规定：“建立业务审核制度。办理社会保险各项业务时应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性，出具的相关资料和凭证应规范统一，数据的修改应有严格的审批制度和程序，同时进行登记备案。”二是长沙市人社局制订的《长沙市城区医疗生育保险异地医疗费用报销操作细则》（长人社发〔2011〕82号）第六条报销程序中明确经办机构审核申报资料是否齐全、真实，进行信息录入，签收并打印回执单，申报人员签字认可。申报后15个工作日内，经办机构按照“两岗两审制度”的要求，完成对医疗费用的审核和结算。

从2012年4月24日至2015年7月6日，刘某某先后21次在对李某乙等人提交的李某丙、王某乙辉、徐某乙的虚假住院发票、住院费用汇总单、住院病历、医嘱单等异地医疗费用报销资料进行审核的过程中，未按照上述规定严格认真审查，致使这21次虚假医疗报销资料全部予以审批通过，造成国家医保资金损失共计1106930.96元。

2015年11月，长沙市**局发现李某丙、王某乙、徐某乙三人的异地医疗费用存在异常，经初步调查核实后，于2016年1月向公安机关报案。2016年3月，长沙市公安局芙蓉分局对李某乙等人诈骗医保资金案立案侦查，2017年3月3日，长沙市芙蓉区人民法院作出一审判决，以诈骗罪分别判处李某乙有期徒刑八年，并处罚金二十万元；徐某甲有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金六万元；王某甲有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金五万元；责令李某乙继续退赔违法所得864144.77元到医保基金专用账户。2017年9月11日，长沙市中级人民法院作出终审判决，改判李某乙有期徒刑六年六个月，并处罚金十万元，责令李某乙继续退赔违法所得764144.77元到医保基金专用账户。在该案侦查、审理期间各被告人及其亲属共退缴642930.22元；2018年1月2日，刘某某主动退缴了10万元存入长沙市**局资金帐户。截止目前为止，尚有704903.65元医保基金损失未挽回。

申诉人刘某某因涉嫌玩忽职守罪，2017年5月9日我院决定对其立案侦查，同日对其取保候审，2018年3月19日，我院根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十三条第二款之规定决定对刘某某不起诉。

本院复查认为，刘某某作为长沙市**局从事**审核岗位的复审工作人员，在工作中未严格按照劳动和社会保障部制订的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》（劳社部发〔2007〕2号文）第八条第（二）项规定、长沙市人社局制订的《长沙市城区医疗生育保险异地医疗费用报销操作细则》（长人社发〔2011〕82号）第六条之规定审查核实异地医疗费用报销资料的真实性、齐全性，致使李才高等三人先后21次骗取国家医保基金1106930.96元，目前尚有704903.65元医保基金损失未挽回，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款之规定，构成玩忽职守罪。

业务审核岗位的初审人员共有7个人参与审核，但每个人审核的金额均不到30万元，故不应承担刑事责任。根据证人证言和长沙市医保局的规定，业务审核主要针对当事人就医和报销的项目是否符合报销条件，也就是侧重于业务方面的审核；财务审核主要针对经业务审核通过后的财务发票进行审核，财务发票是否真实、是否符合报帐要求，侧重于财务审核。从职责分工情况来看，业务审核是对当事人是否符合医疗费用报销条件进行审核，直接决定了当事人提出的报销请求是否被采纳，对报销资料的真实性负有直接的、决定性的审核职责，只有通过了业务审核才能进入下一个环节即财务资料的审核。业务审核岗位的失职对于骗保成功和造成的财产损失具有刑法上的因果关系，财务审核对造成的财产损失不具有刑法上的因果关系，故财务审核人员不负相应的刑事责任。

申诉人及其委托代理人关于申诉人不构成玩忽职守罪的理由不成立，不予采纳；关于不适用五日内备案、异地就医医院收费级别证明、大额医疗费用核实制度的申诉意见与事实相符，予以采纳。

综上所述，申诉人刘某某作为原长沙市**局从事**岗位的复审工作人员，在工作中未严格按照劳动和社会保障部、长沙市人社局的规定认真审查核实异地医疗费用报销资料的真实性，致使李某乙等三人先后21次骗取国家医保基金1106930.96元，目前尚有704903.65元医保基金损失未挽回，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款之规定，构成玩忽职守罪，其有自首情节，并主动退赔了10万元损失，本院作出的不起诉决定正确，申诉人的申诉不予支持，根据《人民检察院复查刑事申诉案件规定》第四十条第（一）项之规定，决定维持本院的不起诉决定。

2019年7月25日

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