投保人：________________________ 编号：____________________
车辆 牌子 | 牌照 号码 | 用 途 | 吨位 或 座位 | 车辆损失险 | 第三者责任险 | 保险费合计 | ||||
保险 金额 | 费 率 | 保险 费 | 基本保 险 费 | 固定保 险 费 |
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总保险金额：人民币（大写） | 地 址： 电 话： 联系人： 开户银行 单位签章 及帐号 年 月 日 | |||||||||
保险费总数：人民币（大写） | ||||||||||
自 年 月 日 时起 保险期限 个月 至 年 月 日二十四时止 | ||||||||||
注意：本投保单在未经保险公司同意 或未签发保险单之前，不生保险效力 | ||||||||||
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