黄某、鄂某医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

上诉人(原审原告)：黄某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住鄂州市鄂城区。委托诉讼代理人：赵振清，山东清方律师事务所律师（代理权限为特别授权）。上诉人(原审被告)：鄂某医院，住所地鄂州市鄂城区雨台山***号。法定代表人：汪小平，该院院长。委托诉讼代理人：姜卫生，该院副院长（代理权限为一般代理）。委托诉讼代理人：陈泽楷，湖北妍君律师事务所律师（代理权限为一般代理）。

上诉人黄某与上诉人鄂某医院医疗损害责任纠纷一案，二上诉人均不服鄂州市鄂城区人民法院(2015)鄂鄂城民初字第01281号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月21日立案后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人黄某的委托诉讼代理人赵振清，上诉人鄂某医院的委托诉讼代理人姜卫生、陈泽楷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄某上诉请求：改判按100%比例赔偿医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、交通费、复印费、住宿费、鉴定相关费用、今后药费及交通费、精神抚慰金共计1,313,830元。事实与理由：一、一审判决没有考虑鄂某医院伪造病历的恶劣情节而按50%比例确定侵权责任错误。1.武汉普爱法医鉴定所鉴定意见认定鄂某医院诊疗过错程度为40%-60%，没有考虑鄂某医院伪造病历的违法行为，仅是从医学专业角度做出的认定。一审法院对伪造病历的事实视而不见，认定50%责任违法，也有纵容袒护医院之嫌。2.一审判决认定伤残结果与黄某自身疾病具有直接因果关系，是疾病自然转归的结果，及鄂某医院医疗过失在损害后果中的主要原因力是未及时转诊。这一认定是错误的，没有事实根据，不符合起码的医学常识，同时与鉴定意见不符。首先，黄某正是因为急性心肌梗死后未及时得到溶栓治疗和延误转院而诱发的室壁瘤形成，造成心功能严重受损导致的伤残。其次，鄂某医院虽不具备PCI的能力，但溶栓是完全能够即刻和现场进行的。如果进行了溶栓治疗，即使没有转诊，那么也有很大概率避免伤残的发生。二、一审判决将在武汉亚洲心脏病医院治疗费、药费、复诊复查费用、误工费、住院护理费、交通费、住宿费、被抚养人生活费等合理合法的赔偿项目均予以排除明显错误。根据侵权责任法第十六条、最高人民法院关于人身损害赔偿案件司法解释第十七条、第二十八条的规定，黄某的上述损失应予以赔偿。鄂某医院上诉请求：撤销一审判决依法改判或发回重审。事实与理由：一、武汉普爱法医司法鉴定所出具的鉴定程序违法。1.完成鉴定时间超过法定期限。根据《司法鉴定程序通则》第二十六条规定，鉴定意见最迟应于2017年5月29日前完成鉴定，而该鉴定所于2017年11月22日才完成，严重超过法定时限。2.鉴定时机不符合法律规定。黄某2014年6月在武汉亚洲心脏病医院出院诊断说明黄某就诊出院后的原发性损伤也只是心功能1级，而武汉普爱鉴定意见却是三年后慢性心力衰竭（心功能4级），以此来评定伤残程度为一级。以三年之后的现状鉴定三年前的医疗行为明显不符合法律规定，何况在此期间，黄某还在武汉大学医院、武汉亚洲心脏病医院均接受不同程度的治疗，现在的病情与鄂某医院的医疗行为缺乏关联性。二、武汉普爱鉴定意见歪曲事实，定性错误。2014年6月6日鄂某医院住院病历记载，患者家属要求转上级医院继续治疗，接诊医生已告知家属中途患者随时可能出现休克、心肌梗塞急性发作进展，心脏破裂，心律失常等而出现死亡。而患者家属仍要求转院，签字转上级医院继续治疗。患者家属在病历上也自书了解风险要求出院并签名。鉴定书却置事实于不顾，违法认定医方未尽到充分告知及积极转诊义务，继而认定鄂某医院过错参与度为同等责任，系严重定性错误，应予以纠正。黄某向一审法院提起诉讼请求：鄂某医院赔偿黄某医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失1,313,830元。一审法院认定事实：一、黄某患病治疗经过。2014年6月6日17:00分许，黄某因“胸闷三小时”入住鄂某医院内一科，该院首次病程记录门诊以“冠心病：急性心肌梗死？上消化道出血？”收入院。入院初步诊断及鉴别诊断：1.冠心病：急性心肌梗死？2.黑便待查：上消化道出血？诊疗计划：1.完善相关检查（急查血、尿常规、肝肾功能，血糖、血脂，电解质，心肌酶普＋TNI，凝血全套、血沉，血流变等）。2.予营养心肌，告病危，持续心电监护、吸氧及支持对症处理。3.请上级医师查房协助诊治。同日18:50分许，常规检查后，医方告知患方家属目前考虑急性心肌梗塞，告病危，持续心电图监护及对症支持处理，续观病情变化。同日20:35分，患者家属要求转上级医院继续治疗，告知家属中途患者随时可能出现休克，心肌梗塞急性发作进展，心脏破裂，心律失常等而出现死亡，患者及家属仍要求转院，故签字转上级医院继续治疗。出院诊断为：1.冠心病：急性心肌梗死？2.黑便原因待查：上消化道出血？其他。同日晚23时46分，黄某转至武汉亚洲心脏病医院治疗。该院以“冠心病急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死、心脏不大、心功能I级（KILLP分级）。诊疗经过：入院后完善相关检查，给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、降低心肌氧耗等药物治疗，于6月7日0时55份-1时23分行急诊CAG＋PTCA＋STENT术。黄某在该院住院治疗11天，于同年6月17日出院，出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、单支病变急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死、心功能I级（KILLP分级）、急诊冠状动脉支架植入术后状态。二、黄某术后复诊情况。黄某在武汉亚洲心脏病医院手术治疗后，于2016年6月10日在武汉大学人民医院就诊，该院门急诊通用病历记载：冠心病：陈旧性心梗，PCI术后。2017年3月18日二次在该院复诊：陈旧性心梗，PCI术后，心衰Ⅲ度，心功能4级。2017年3月20日，黄某在武汉亚洲心脏病医院复查：诊断为：1、慢性心力衰竭（心功能4级）；2、冠状动脉介入治疗后随诊复查；3、心脏扩大；4、心室壁瘤。处理建议：强心、利尿、药物自备，不适随诊，定期复查。同年10月5日，黄某在该院二次就诊，诊断为：慢性心力衰竭（心功能4级），冠状动脉介入治疗后随诊复查，心脏扩大，心室壁瘤。药品：拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙（可定）片、培哚普利叔丁胺片、琥珀酸美托洛尔缓释片、旋内酯片、苯溴马隆（立加利仙）片、新康缓释片、盐酸曲美他嗪缓释片。三、本案涉及的鉴定情况。2015年5月20日，黄某自行委托黄石求实司法鉴定中心对鄂某医院原始病历（病历号201404760）中诊疗计划背面，时间为“2014.6.6.21时”的“万志斌”签名字迹进行鉴定，鉴定意见是与万志斌的样本字迹不是同一人所写。该病历患者家属的签名系鄂某医院伪造代书。2015年8月17日，鄂城区人民法院委托黄石市中心医院法医司法鉴定所，对鄂某医院在黄某的诊疗行为中有无过错，如有过错，其过错与伤残后果是否存在因果关系及过错参与度多少，医疗依赖期限及费用进行鉴定。该鉴定中心于同年10月10日做出“黄中心医司法鉴定所（2015）临法鉴字第7号法医临床学鉴定意见书，结论为：被鉴定人黄某本次伤残程度为八级；鄂某医院对黄某的诊疗行为存在过错，与室壁瘤的形成之间存在一定因果关系，建议其过错参与度为20%左右（供委托单位参考）；室壁瘤需终身服药治疗，建议按实际产生的费用定期结算，若进行手术治疗或介入治疗，建议按实际实施的治疗方式及其所产生的费用结算。该鉴定意见书出具后，鄂城区人民法院组织双方当事人对该鉴定意见书进行质证时，黄某申请鉴定人出庭接受质询，法院向黄石市中心医院法医司法鉴定所送达出庭通知书后，该鉴定所无法定事由未出庭，亦未书面答复当事人的质询，故该鉴定意见书未予认定。2017年3月10日，鄂城区人民法院委托武汉普爱法医司法鉴定所进行鉴定，委托鉴定事项：鄂某医院对黄某的诊疗行为有无过错，如有过错与黄某的伤残后果是否存在因果关系及过错参与度；黄某的心功能等级、因心功能损害导致的伤残等级、医疗依赖的期限及费用进行司法鉴定。该鉴定所于2017年11月22日做出武普（2017）临鉴字第1644号司法鉴定意见书，该鉴定意见书结论为：鄂某医院对被鉴定人黄某的诊疗行为存在过失；其过失与被鉴定人黄某目前损害后果之间存在一定因果关系；过错参与度为D级同等责任(参与度系数40%-60%)。被鉴定人目前经临床诊断为慢性心力衰竭（心功能4级）、陈旧性心梗、PCI术后、心室壁瘤，人体损伤致残程度分级评定为一级。被鉴定人后续医疗费用建议应以医疗机构实际支出为准。被鉴定人医疗依赖期限暂定24个月（从伤残评定之日起计算）。鄂某医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，其理由为：一、鉴定程序违法，完成鉴定时间超过法定期限，鉴定时机不符合法律规定；二、鉴定书歪曲事实，定性错误；三、申请重新鉴定符合法律规定。四、黄某诉请的各项损失情况。（1）医疗费合计87,012.92元，其中鄂某医院支付医疗费5,572.93元、武汉亚洲心脏病医院住院医疗费45,241.7元、门诊治疗检查复诊费用22,682.95元，自行购药费用13,515.34元；（2）住院期间护理费1,140.07元（住院16天，按2013年湖北省居民服务和其他行业年报酬26,008元/年计算，即26,008元/年÷365天×16天）；（3）住院伙食补助费1,600元（按100/天计算）;（4）营养费99,700元(自2014年6月6日至2017年11月22日定残日后两年,共计1,994天,按50元/天计算);（5）误工费160,812.81元（自2014年6月6日计算至2017年11月21日定残前一日，共1,264天，按黄某月工资3,816.76元/月计算）；（6）残疾赔偿金637,780元(2017年湖北省城镇居民人均可支配收入31,889元/年×20年×100%)；（7）被抚养人万博琛抚养费30,060元（2016年湖北省城镇居民年消费支出20,040.00元/年×3年×100%÷2×100%）；（8）被赡养人145,290元（20,040元/年×29年×100%÷4人。其父18年，其母11年，姊妹4人）；（9）交通费177元；（10）复印费22元；（11）住宿费1,698元；（12）鉴定费19,564.89元；（13）后期治疗药费21,972元（伤残确定后参照2017年10月5日当月药费915.5元/月计算24个月）；（14）后期复诊交通费400元（50元/次，两年8次）；（15）精神抚慰金100,000元。上述各项合计人民币1,313,830元。一审法院认为，本案争议的焦点：一、涉案两份司法鉴定意见书的审查与采信以及鄂某医院申请重新司法鉴定的处理意见；二、医疗过错参与度与人体损伤致残程度之间的因果关系的认定；三、黄某诉请的各项损失的认定。一、《民事诉讼法》第六十三条规定了鉴定意见属于民事诉讼证据之一，同时明确规定，以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。《民事证据规定》第五十九规定，鉴定人应当出庭接受当事人质询，鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许可以书面答复当事人。法院委托黄石市中心医院法医司法鉴定所对鄂某医院的医疗行为过错参与度以及黄某的伤残程度进行司法鉴定，该鉴定所做出《法医临床学鉴定意见书》后，在庭前质证阶段，黄某申请鉴定人出庭质询，但该鉴定所无正当理由拒不出庭，且亦未提供书面的答复，故该司法鉴定意见书不予采信。后法院委托武汉普爱法医司法鉴定所重新进行司法鉴定，经审查，该鉴定程序合法，鉴定结论所依据的证据客观真实，依法予以采信。鄂某医院对该司法鉴定意见书提出重新鉴定的理由不成立，亦未提供证据证明该鉴定意见书存在《民事证据规定》第二十七规定的申请重新鉴定的情形之一，故鄂某医院提出重新司法鉴定的申请，依法不予准许。二、武汉普爱法医司法鉴定所做出的“武普（2017）临鉴字第1644号司法鉴定意见书”认为，鄂某医院在对黄某的诊疗行为存在过失，其过失与黄某目前损害后果之间存在一定因果关系；过错参与度为D级同等责任(参与度系数40%-60%)，人体损伤致残程度分级评定为一级。参照该鉴定结论认定的D级同等责任，结合该鉴定意见书中“分析说明”，鄂某医院在对黄某的诊疗行为过程中，存在检查不充分、对病情估计不足、未及时转诊等过失。黄某目前临床诊断为慢性心力衰竭、陈旧性心梗、PCI术后、心室壁瘤所形成的致残程度分级评定为一级的结果，与其自身原有疾病具有直接的因果关系，是疾病自然转归的结果，故本案的损害后果系鄂某医院医疗行为过失与黄某自身疾病之间存在界限型的因果关系，鄂某医院基于其自身的医疗技术的局限性，不足以对黄某实施PCI手术，对STEMI，强调及早发现、及早住院，治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），本案鄂某医院的医疗过失行为在损害后果中的主要原因力是未及时转诊，鄂某医院接诊后的其他诊疗行为基本符合医疗常规，故酌情认定鄂某医院的过错参与度为50%。三、根据我国侵权责任法第十六条以及人身损害赔偿解释第十七条、第十八条的规定，受害人因医疗行为遭受人身损害的，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾辅助器具费、康复费等，医疗机构应予赔偿。在医疗损害赔偿纠纷中，医疗机构只对确已发生的医疗损害具有赔偿义务，可能发生的、尚未发生的不予赔偿。同时，患者为治疗原发病的费用与医疗机构的医疗行为之间没有因果关系，亦不属于医疗机构的赔偿范围。医疗损害赔偿案件的性质是人身损害，涉及精神损害抚慰金问题，由法院酌情认定。根据上述有关规定，一审法院审核认定鄂某医院应承担的损失如下：1.鄂某医院就诊的医疗费5,572.93元；2.救护车转诊交通费1,160.00元；3.鉴定费14,300元（其中黄石求实1,500元、黄石中心医院鉴定4,300元、武汉荆楚3,500元、武汉普爱5,000元）；4.伤残赔偿金637,780元（31,889元/年×20×100%），5.复印费22元，合计人民币658,834.93元。黄某诉请的武汉亚洲心脏病医院的治疗费、自行购药费用、复诊复查等费用系其治疗自身疾病所需。误工费、住院期间的护理费、交通费、住宿费等与鄂某医院的医疗过失行为无因果关系，依法不予支持。黄某诉请的营养费（含定残后两年）、被抚养人生活费、后期治疗药费、后期交通费等属于尚未发生的损失，依法不予支持。综上所述，根据鄂某医院的医疗过错参与度，认定鄂某医院应赔偿黄某的各项损失为人民币329,417.46元（658,834.93元×50%）。黄某请求的精神抚慰金100,000元，一审法院酌情认定20,000元。其余损失由黄某自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第三款、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、鄂某医院于判决书生效之日起十日内赔付黄某各项损失329,417.46元，精神抚慰金20,000元，合计人民币349,417.46元。二、驳回黄某的其他诉讼请求。本案受理费16,624元，由黄某负担8,312元，鄂某医院负担8,312元。二审期间，当事人均未提供新的证据。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。另查明，黄某在鄂某医院、武汉亚洲心脏病医院治疗费和自购药费共计87,012.92元，两次住院分别报销医保27,775.23元和1,203.9元，共计28,979.13元。黄某因本次事故发生交通费1,777元、复印费22元、住宿费1,698元、鉴定相关费用19,564.89元。黄某父亲黄方华生于1954年12月8日，母亲肖昌荣生于1948年5月22日，黄某之子万博琛生于2001年12月16日。本院认为，当事人主要争议焦点，一是武汉普爱鉴定意见是否应采信；二是一审法院确定的责任比例50%是否合适；三是鄂某医院是否应赔偿武汉亚洲心脏病医院治疗期间的治疗费、药费、复诊复查费用、误工费、住院护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、被抚养人生活费等费用。本院根据查明的事实及相关法律规定，评判如下：关于武汉普爱鉴定意见是否应采信的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定了重新鉴定的事由，包括鉴定不具备资质、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足及其他情形。鄂某医院称完成鉴定时间超过法定期限及鉴定时机不符合法律规定，程序违法。本院认为，该理由不构成鉴定程序严重违法情形，故不予支持。鄂某医院称，其已在2014年6月6日住院病历中充分告知转诊中途风险，而武汉普爱鉴定意见认为鄂某医院未尽到充分告知及积极转诊义务，认定过错参与度为同等责任，系严重错误。武汉普爱鉴定意见书认为，黄某在鄂某医院入院时被初步诊断为冠心病-急性心肌梗死，黄某具有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应症，鄂某医院未能及时告知黄某医方的资质及诊疗水平，且医方未能将黄某尽快转至能行PCI的医院，医院上述过错延误了黄某的最佳治疗时机，在一定程度上导致黄某病情不可逆转。可见，鄂某医院所称未告知义务，与武汉普爱鉴定意见所述未告知义务的内容不一致，鄂州医院的上述主张没有事实根据，本院不予支持。因鄂某医院未提交证据足以反驳武汉普爱鉴定意见，故该鉴定意见应予以采信。关于赔偿责任比例的问题。武汉普爱鉴定意见认为，鄂某医院对黄某的诊疗行为存在过失，该过失与黄某目前损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度为同等责任（参与度系数值40%-60%）。一审法院确定责任比例50%并无不妥，黄某有关一审判决责任比例错误的理由不充分，本院不予支持。关于损失赔偿的问题。黄某因本次事故造成的损失，依据有关法律规定，本院认定如下：1.医疗费。黄某主张在鄂某医院、武汉亚洲心脏病医院治疗费和自购药费共计87,012.92元。鄂某医院对自购药费中236.5元不认可（黄某对此无异议），认为应扣除医保已报销部分(27,775.23+1,203.9)，对其他无异议。本院认为，医保已报销部分并非黄某实际损失，计算医疗费时应予以扣减，故医疗费为57,797.29元（87,012.92-236.5-27,775.23-1,203.9）；2.住院伙食补助费1,600元；3.住院期间护理费1,140.07；4.交通费1,777元；5.复印费22元；6.住宿费1,698元；7.鉴定相关费用19,564.89元；8.住院期间营养费800元（16×50）。出院后的营养费，黄某提交了武汉亚洲心脏病医院临床营养科出具的《关于黄某营养支持的说明》，该说明建议每日营养费用约30-50元，但没有营养时间。本院认为，该说明并非医嘱，也非司法鉴定机构意见，不足以作为认定出院后营养费的依据，故对出院后的营养费，本院不予支持；9.误工费。自2014年6月6日住院计算至定残前一日（2017年11月21日），误工费为160,812.81元（3,816.76÷30×1,264）；10.残疾赔偿金637,780元（31,889×20）；11.被抚养人生活费175,350元[20,040×（3÷2+18÷4+11÷4）]；12.精神抚慰金40,000元。黄某请求后期治疗费和复诊交通费，因没有实际发生，故本院不予支持。以上损失共计1,098,342.06元。武汉普爱鉴定意见认为，鄂某医院存在检查不充分、未尽充分告知和积极转诊义务、治疗方案选择不恰当、未能尽早进行静脉溶栓治疗等过失，该过失与损害后果之间存在一定因果关系。黄某因本次事故致残是损害后果，随之发生的医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费等费用也是损害后果即损失。一审法院以黄某治疗原发病的费用与医疗机构的医疗行为之间没有因果关系为由不支持相关损失没有根据，本院予以纠正。按照50%的责任比例计算，鄂某医院应赔偿黄某各项损失549,171元（1,098,342.06×50%）。综上所述，黄某的上诉请求中的合理部分，本院予以支持。鄂某医院的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决适用法律错误。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

一、撤销鄂州市鄂城区人民法院(2015)鄂鄂城民初字第01281号民事判决；二、鄂某医院于本判决生效之日起十日内向黄某赔偿各项损失549,171元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回黄某其他诉讼请求。一、二审案件受理费各16,624元，由鄂某公司负担13,964元，黄某负担19,284元。本判决为终审判决。

审判长　　李志伸
审判员　　齐志刚
审判员　　缪冬琴

书记员：彭朗