郭某某与武汉市中心医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：郭某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住武汉市江岸区，
委托诉讼代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师。
被告：武汉市中心医院，住所地武汉市江岸区胜利街**号。
法定代表人：夏家红，院长。
委托诉讼代理人：万玲，女，汉族，武汉市中心医院医务处职员，住武汉市江岸区，
委托诉讼代理人：颜琳，女，汉族，武汉市中心医院医务处职员，住武汉市江岸区，
被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市硚口区解放大道****号。
法定代表人：王伟，院长。
委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。

原告郭某某诉被告武汉市中心医院（以下简称中心医院）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月5日立案受理，于2016年5月31日作出（2014）鄂江岸民初字第00638号民事判决，原告郭某某不服，提出上诉，武汉市中级人民法院审理认为原一审认定事实不清，故裁定撤销原判，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭进行审理，因中心医院申请重新鉴定，经本院委托，湖北中真司法鉴定所对中心医院及同济医院在诊疗郭某某过程中是否存在过错，以及该过错分别造成的郭某某损害后果与各自的责任参与度出具法医司法鉴定意见书。本案于2017年5月11日、2018年11月23日公开开庭进行了审理，原告郭某某及其委托诉讼代理人张敏，被告中心医院的委托诉讼代理人万玲、颜琳，被告同济医院的委托诉讼代理人杜金凤、白朝霞（后变更为贾永萍）到庭参加诉讼。因案情复杂，经本院院长批准，本案延长审限六个月。本案现已审理终结。
原告郭某某向本院提出诉讼请求：1.要求依法判令被告中心医院赔偿原告郭某某经济损失和精神抚慰金共计269,847.22元（医疗费178,844.22元、住院伙食补助费1,260元、护理费17,726元、误工费32,117元、营养费10,000元、交通费5,000元、鉴定费4,900元、精神抚慰金20,000元）；2．后期治疗费另行主张权利，本案不主张后期治疗费；3．本案诉讼费及其他合理费用均由被告中心医院承担。（住院伙食补助费计算标准现在发生了变化，应该按50元每天计算，现在应该是3,500元，其他诉请不变。）事实与理由：原告郭某某因彩超检查发现子宫多发性肌瘤并右附件区包块，于2013年2月28日，到被告中心医院妇科一病区住院治疗。入院诊断：盆腔包块、子宫肌瘤、盆腔积液。2013年3月4日，在全麻下行腹腔镜探查术。探查所见与术前诊断基本相符，右侧卵巢囊性增大12×11×10cm，与盆腔右壁粘连。继行腹腔镜右侧附件切除术＋子宫肌瘤剔除术＋盆腔粘连松懈术。术后病理诊断：子宫平滑肌瘤、（右）卵巢交界性勃勒纳瘤，局部伴磷状上皮分化。肿块最大直径14cm。2013年3月15日，医生建议再行子宫及左附件切除术。患者考虑到同济医院行该手术，于次日出院。2013年3月21日，原告郭某某到被告同济医院住院治疗。2013年3月25日，行腹腔镜下子宫全切＋盆腔淋巴清扫＋左附件＋大网膜切除＋巴氏腺囊肿造口术。术中取腹水检查，镜下见可疑腺团样排列细胞，术后诊断：（右）卵巢交界性肿瘤IC。医生要求进行6个疗程的化疗。原告郭某某先后于2013年4月14日、5月5日、6月6日、7月4日进行了4个疗程的化疗，因肝功能严重损伤被迫停止化疗。经近8个月的护肝治疗，肝功能一直不能恢复正常。2014年1月10日，原告郭某某通过律师事务所委托湖北三真司法鉴定中心，对被告中心医院医疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定。鉴定意见书认为：被告中心医院在原告郭某某的治疗过程中存在医疗过错，其过错与原告郭某某目前的损害后果存在直接因果关系。同时，原告郭某某认为，被告中心医院除了上述医疗技术过错外，还存在严重侵犯患者及家属选择权的医学伦理过失。为此，原告郭某某根据《侵权责任法》之有关规定，特向本院起诉，要求被告中心医院承担民事赔偿责任。恳请人民法院依法作出公正判决。一审之后到发回重审原告又发生了医疗费，所以增加了诉讼请求。
被告中心医院辩称，1．原告郭某某变更诉请有新发生的医疗费以及赔偿标准变化，与法律规定不相符，本案是发回重审案件，是在原审基础上审理的，不是新立案案件，只能围绕原审范围审理，我们认为原告郭某某变更的诉请法庭不应支持；2．在原审中原告郭某某诉前单方申请司法鉴定的结论没有涉及到被告同济医院的行为是否存在过错，而且庭审中鉴定人出庭也明确说明原告郭某某是否应该进行化疗不在其鉴定范围内，这就导致本案一个基本事实没有查清，就是原告郭某某的化疗到底是由我院过错医疗行为导致还是被告同济医院进行了不应该进行的化疗，在原告郭某某未能提供证据证明的情况下，原一审驳回其诉请正确，根本原因在于原告郭某某单方申请的鉴定程序违法，主要是鉴定资料未经双方质证、未进行鉴定听证，本案关键事实未查清，属于原告郭某某举证不能，请求法院驳回原告郭某某的诉请。
被告同济医院辩称，1．原告郭某某是因“卵巢交界性瘤”于2013年3月21日入住我院，根据患者的外院治疗情况以及检查结果，为防止肿瘤的复发，而为原告郭某某行四个疗程的TB化疗，且原告郭某某单方鉴定中也明确指出由于被告中心医院手术方式的问题导致患者不得不进行化疗，故我院的医疗行为符合临床标准和常规，不存在过错；2．根据目前的证据，没有依据证实我院的医疗行为与患者所诉后果之间存在因果关系，且在原一审庭审过程中，原告郭某某、被告中心医院举证期限内均表示不再对单方鉴定进行重新鉴定，故原告郭某某单方进行的鉴定应当作为本案定案依据，被告同济医院不承担本案赔偿责任。综上，由于我院既不是原告郭某某申请追加，也不是被告中心医院申请追加，对于本次诉讼，原告郭某某也未表明在诉讼请求中要求我院承担本案赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条之规定，我院已履行举证义务，若原告郭某某、被告中心医院认为我院应承担赔偿责任，应依法向法院提交足够证据且须经过质证程序，而目前为止，原告郭某某、被告中心医院均未提出，故原告郭某某、被告中心医院对我院医疗行为不认可的观点不应得到支持。重审阶段进行的鉴定是由被告中心医院提出的，经过鉴定，我院的医疗过程是没有过失的，不应承担责任。
经审理查明，2013年2月28日，郭某某于中心医院住院治疗，诊断为子宫平滑肌瘤、右侧卵巢交界性Brenner瘤、右侧慢性输卵管炎。同年3月4日，中心医院为郭某某在全麻下行腹腔镜下右侧附件切除术、子宫肌瘤剔除术及盆腔粘连松解术。术中诊断为右侧卵巢巨大囊肿、多发性子宫肌瘤、慢性盆腔炎。同年3月16日，郭某某从中心医院出院。2013年3月21日，郭某某入住同济医院住院治疗，并于同年3月25日在全麻及区域阻滞复合麻醉下行腹腔镜下子宫全切、盆腔淋巴清扫、左附件、大网膜切除及巴氏腺囊肿造口术。同年4月2日，郭某某从同济医院出院，出院诊断为卵巢交界性肿瘤Ic期、（右）巴氏腺囊肿。同年4月、5月、6月、7月，郭某某在同济医院进行了4个疗程化疗。因化疗导致郭某某肝损伤，经护肝治疗，郭某某至2014年7月复查肝功能恢复正常。自2013年2月28日郭某某治疗交界性Brenner瘤至肝功能恢复正常，郭某某在中心医院、同济医院、武汉市第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉中瑞中医院多次进行相关治疗，共计住院70天，郭某某自费支付相关的手术费、门诊费、化疗费等医疗费用共计119,190.58元。
经本院委托，湖北中真司法鉴定所作出鄂中司鉴2018临医鉴字第24号司法鉴定意见书，分析认为：中心医院术中未行快速病理切片检查；未告知患方其他替代治疗方案，对其家属选择手术方式有一定影响。同时认为，肿瘤体积大于5cm，虽不在腹腔镜检查与治疗的适应证内，但亦非腹腔镜手术的禁忌证，手术选择方式值得商榷，但对治疗效果并无实质性影响。据此，综合认定：1．中心医院在对郭某某的诊疗行为中存在一定的过失（错），该过失（错）与郭某某的损害后果之间存在因果关系，该医疗过失（错）在郭某某损害后果中的原因力，建议为次要作用因素（建议其过失参与度理论数值范围为21%-40%）；2．依据现有鉴定材料不能确定同济医院在对郭某某的诊疗行为存在医疗过失（错）。为此，中心医院支付鉴定费用15,000元。原一审中，郭某某向本院提交书面司法鉴定申请书，申请鉴定伤残等级、护理及误工时间、后期治疗费，经本院依法委托，湖北诚信司法鉴定所作出鄂诚信（2014）临鉴字第1368号法医鉴定意见书，认定郭某某肝功能损害不构成残疾等级、误工期90日、护理期60日、后期医疗费3,000元或据实结算。郭某某支付本次鉴定费用1,900元。
上述事实，有双方当事人的当庭陈述及经庭审质证的武汉市中心医院住院病案首页、手术记录、妇科手术同意书、出院记录、同济医院穿刺、脱落细胞病理学检查报告单、肝功能检查报告单、同济医院手术记录、同济医院病情证明单、医疗费票据及对应的病历资料、鉴定费票据、湖北诚信司法鉴定所鄂诚信（2014）临鉴字第1368号法医鉴定意见书、中心医院住院病历、同济医院病历、湖北中真司法鉴定所法医司法鉴定意见书在卷佐证。原告郭某某提交的湖北三真司法鉴定中心司法鉴定意见书系单方委托，且本院重审已经依法委托重新进行了鉴定，对该证据本院不予采信；原告郭某某提交的教科书不具备证据形式要件，本院不予采信；原告郭某某提交的2013年6月3日内科、皮肤科门诊票据，2013年9月24日皮肤科门诊票据，2013年8月27日、2013年11月26日外科门诊票据，2013年12月10日门诊票据、2013年12月27日感染科、外科门诊票据等非治疗上述疾患的票据及2014年8月份之后的医疗费票据与本案纠纷缺乏关联性，本院不予采信。

本院认为，侵权行为的构成包括四个要件：侵害行为、损害事实、侵害行为与损害事实之间存在因果关系、行为人主观上存在过错。本案中，中心医院、同济医院均对郭某某实施了诊疗行为，经本院委托，湖北中真司法鉴定所鉴定认为中心医院对郭某某的诊疗行为存在过错，并且与郭某某的损害后果之间存在因果关系，不能确定同济医院的诊疗行为存在过错。关于郭某某因中心医院的过错所导致的损失认定问题，中心医院术前告知如术中不能确定肿瘤性质，将进行术中快速病理切片检查，但是术中未做；未告知患方其他替代治疗方案，对其家属选择手术方式有一定影响，则因该手术方式可能导致的相应后果，中心医院均应承担相应责任，综合起来，应该包括：郭某某在中心医院、同济医院的手术费用损失，郭某某多次进行相关治疗至肝功能恢复正常期间的门诊费、化疗费等医疗费用119,190.58元；住院期间伙食补助费3,500元（50元/天×70天）；护理费参照居民服务和其他服务业平均工资计算为12,541.97元【35,214元/年÷365天/年×（70天＋60天）】；营养费本院酌定为4,000元；交通费本院酌定为2,000元，以上损失共计141,232.55元。根据鉴定意见，中心医院在郭某某损害后果中的原因力为次要作用因素，本院酌定中心医院承担40%的赔偿责任，即56,493.02元。对郭某某要求中心医院支付精神损害抚慰金的诉讼请求，本院酌定为10,000元。则中心医院需赔偿郭某某各项损失合计66,493.02元。
郭某某虽然同时主张了误工费，但并未提交相关证据证明其误工损失，对其该项主张，本院不予支持。郭某某所主张的其他医疗费用，主要在于治疗其原发疾病，并非完全由中心医院的诊疗行为导致，故本院不予支持。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告武汉市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郭某某各项损失合计66,493.02元；
二、驳回原告郭某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,365元，邮寄费20元，由原告郭某某负担1,105元，被告武汉市中心医院负担280元；鉴定费16,900元，由被告武汉市中心医院负担。因原告郭某某已预交案件受理费及鉴定费1,900元，故被告武汉市中心医院在支付上述款项时一并支付原告郭某某2,180元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。

审判长 程建军
人民陪审员 吴俊杰
人民陪审员 贵汉利

书记员： 张科