王金华与赵某水库管理局医疗保险待遇纠纷二审民事裁定书

上诉人（原审被告）赵某水库管理局。
代表人王清润，任该局局长。
委托代理人杨弼国，河南涅阳律师事务所律师。
委托代理人李庆伟。该局工作人员。
被上诉人（原审原告）王金华，女，汉族，生于1956年9月21日。
委托代理人张福禄，河南宛平律师事务所律师。
委托代理人余杰。

上诉人赵某水库管理局与被上诉人王金华为医疗保险待遇纠纷一案，王金华于2015年11月5日向镇平县人民法院提起诉讼，请求依法判令被告支付原告医疗费用298482.23元，并由被告承担本案的诉讼费。镇平县人民法院于2016年2月20日作出（2015）镇民初字第1992号民事判决，赵某水库管理局不服，向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，赵某水库管理局的委托代理人杨弼国、李庆伟，被上诉人王金华的委托代理人张福禄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经原审法院审理查明，1996年10月29日，镇平县人事劳动局下发镇人劳字（1996）第79号文件，同意县水利局聘任王金华的丈夫余某为干部，系赵某水库管理局正式在编工作人员。2008年余某因病到南阳医治，后病情严重转入北京海军总医院治疗，经治疗无效于2009年1月23日病逝。在治疗期间，余某通过单位报销有56000元医疗费。余某病故后，为医疗费报销问题，双方发生纠纷。2013年12月31日，镇平县劳动仲裁委员会作出裁决书，要求赵某水库管理局依据当时的医疗保险政策，为王金华解决相关医疗费用。赵某水库管理局不服该裁决，向本院提起诉讼，本院委托南阳镇中司法鉴定所对王金华丈夫除已报销的56000元医疗费外的剩余用药情况进行司法鉴定，确认属于医保范围用药金额为298482.237元。后赵某水库管理局撤回起诉。2014年12月11日，王金华向法院提出执行申请，镇平县法院执行局认为裁决书没有明确载明付款数额，裁定不予执行。
另查明，2001年2月3日，镇平县赵某水库管理局下发镇赵水字（2001）01号文件，决定设立赵某水库水产公司，定编26人，负责赵某水库水产的工程管理、防汛和旅游资源开发工作。水产公司实行经济包干，年上交管理局水产承包金12万元，负担26名水产职工工资、医疗费和养老保险金集体部分的50%，其他部分自创。2000年和2005年，余某两次作为水产公司承包人代表与赵某水库管理局签订水产承包合同，约定承包金的数额及交纳时间，费用负担及水产公司须接受赵某水库管理局管理方面内容。
另查明，2008年、2009年河南省南阳市在岗职工平均工资为16001元和17847元。
原审法院认为，用人单位和劳动者都应当依法参加社会保险，缴纳社会保险费。《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款规定：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：。（二）患病、负伤；。”《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第1条规定：“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”根据1996年10月29日镇平县人事劳动局下发镇人劳字（1996）第79号文件，本院可以确定，余某系赵某水库管理局正式在编工作人员。赵某水库管理局庭审中虽然提交了水产承包合同、二级单位负责人配备情况一览表、赵某水库管理局（2001）01号文件等证据，但上述证据显示，水产公司的人、财、物等仍受赵某水库管理局管理，其设立属于单位内部调整，因此王金华丈夫与赵某水库管理局仍存在劳动关系。本案赵某水库管理局并未为王金华丈夫缴纳并办理社会医疗保险。因此，王金华要求支付医疗费的诉讼请求合法，本院予以支持。关于单位应负担医疗费的多少，本院认为，劳动和社会保障部颁发的劳社部（1999）22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗医疗服务设施范围和支付标准意见》及《国家基本医疗保险药品目录》有详细的规定，因此，南阳镇中司法鉴定所依据上述规定所作的鉴定意见书确定的应负担医疗费数额，依据合理，本院予以支持。但同时，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》又规定了城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。王金华丈夫余某治疗期间为2008年、2009年，而2008年、2009年河南省南阳市在岗职工平均工资为16001元和17847元。故赵某水库管理局在基本医疗保险范围内应负责支付王金华的医疗费最高限额计算为：（16001元＋17847元）×4=135392元。赵某水库管理局辩称王金华请求支付城镇职工基本医疗保险医疗费数额最高支付数额为上年度职工工资的4倍，符合法律规定，本院予以支持。其次，依照镇平县大额医疗费补偿保险的相关规定，凡参加基本医疗保险的所有用人单位和职工，都必须参加大额医疗费补充保险。因赵某水库管理局未为王金华丈夫交纳基本医疗保险费，致使王金华丈夫不能参加大额医疗费补偿保险，赵某水库管理局也应承担赔偿责任，大额医疗费每人每年最高支付限额为15万，支付比例为90%，即最高可支付300000元。王金华丈夫两年可报销医疗费经鉴定合计为298482.237元，加已报销的56000元，共计354482.237元，扣除基本医疗保险医疗费最高支付数额135392元，剩余219090.237元，赵某水库管理局应报销大额医疗费保险数额为219090.237元×90%=197181.21元。综上，赵某水库管理局应支付王金华医疗费数额为135392元＋197181.21元=332573.21元。扣除王金华已通过单位报销的56000元，赵某水库管理局还应支付276573.21元。依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第1条之规定，判决如下：一、限被告赵某水库管理局于判决生效后二十日内支付原告王金华276573.21元医疗费（不含已报销的56000元医疗费）。二、驳回原告其他诉讼请求。
二审查明的事实与一审相同。

本院认为，据原审审理查明，1996年10月29日，镇平县人事劳动局下发镇人劳字（1996）第79号文件，聘任王金华的丈夫余某为县水利局干部，系事业单位赵某水库管理局正式在编工作人员，故王金华与赵某水库管理局为余某病故后的医疗费报销问题不属于劳动法、劳动合同法调整的范围。原审对此案予以受理，并作出裁判明显不妥。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉解释》第三百三十条规定，裁定如下：

一、撤销镇平县人民法院（2015）镇民初字第1992号民事判决；
二、驳回王金华的起诉。
一、二审案件受理费20元予以退还。
本裁定为终审裁定。

审　判　长　　张红彦 审　判　员　　刘洪海 代理审判员　　陈立丽

书记员：陈俊