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王某某与中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 0 评论

王某某
王剑英(河北奔驰律师事务所)
中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司
李克岳(河北冀华律师事务所唐山分所)

原告:王某某,男,xxxx年xx月xx日出生,满族,现住。
委托代理人(特别授权):王剑英,河北奔驰律师事务所律师。
被告:中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司。
住所地:唐山市新华西道34号。
负责人:曹炜,该公司经理。
委托代理人(特别授权):李克岳,河北冀华律师事务所唐山分所律师。
原告王某某与被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司(以下简称人寿财险唐山支公司)人身保险合同纠纷一案,本院2016年7月14日受理后,依法由审判员赵印来独任审判,适用简易程序公开开庭进行了审理。
原、被告委托代理人出庭参加了诉讼。
本案现已审理完毕。
原告王某某诉称:我所在的单位迁西县鑫城建筑工程公司为我等员工在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险,每人份额60万元,意外伤害医疗保险5万元。
在保险期间的2015年6月16日,我在投保人承建的工地上施工时不慎意外受伤。
伤后被送到唐山市第二医院治疗。
出院后,2016年5月10日经唐山市华北法医鉴定所鉴定为拾级伤残。
就保险理赔事宜,被告以各种理由拒赔。
故依法诉至法院,要求被告给付医疗费17096.55元,十级伤残保险赔偿金60000元,伤残鉴定费800元。
被告人寿财险唐山支公司辩称:依本公司与投保人迁西县鑫城建筑公司签订的保险合同中对附加意外伤害医疗保险相关费用的赔付责任进行了特别约定,即每次事故免赔额200元后按80%赔付,所以对此项应按原告实际支出额免200元后的80%赔付。
另,依合同条款约定对被保险人的伤残应按《人身保险伤残评定标准》(中保协发(2013)88号)标准评定。
而原告依工伤伤残标准评定的伤残十级不能作为赔偿依据。
故原告要求赔付60000元的赔偿金不应得到支持。
再伤残评定费及诉讼费不在保险理赔范围,不应由我公司承担。
本院认为,迁西县鑫城建筑工程有限公司与人寿财险唐山支公司签订的建筑施工人员意外伤害保险合同合法有效。
合同相关方应严格按照保险合同约定的条款履行相关权利和义务。
依意外伤害医疗保险约定额度及特别条款约定,原告王某某因伤医疗费受偿,金额为13517.24元[(17096.55元-200元)×80%]。
原告王某某诉讼中提交的伤残鉴定结论,所依据的评残标准,不符合合同约定。
该结论不能作为赔偿依据。
故原告王某某要求被告依此赔付6万元伤残赔偿金的请求证据不足,本院不予支持。
为维护双方当事人的合法权利,依据《中华人民共和国合同法》第四十四条  第一款  、第六十条  第一款  ,《中华人民共和国保险法》第十三条  、第十四条  、第二十条  ,第六十四,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  之规定,判决如下:
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司于本判决生效后十日内向原告王某某支付意外伤害医疗保险理赔金人民币13517.24元。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王某某其他诉讼请求。
案件受理费1747元,减半收取873元,原告王某某承担500元,被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司承担373元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提出副本,上诉于河北省唐山市中级人民法院。

本院认为,迁西县鑫城建筑工程有限公司与人寿财险唐山支公司签订的建筑施工人员意外伤害保险合同合法有效。
合同相关方应严格按照保险合同约定的条款履行相关权利和义务。
依意外伤害医疗保险约定额度及特别条款约定,原告王某某因伤医疗费受偿,金额为13517.24元[(17096.55元-200元)×80%]。
原告王某某诉讼中提交的伤残鉴定结论,所依据的评残标准,不符合合同约定。
该结论不能作为赔偿依据。
故原告王某某要求被告依此赔付6万元伤残赔偿金的请求证据不足,本院不予支持。

为维护双方当事人的合法权利,依据《中华人民共和国合同法》第四十四条  第一款  、第六十条  第一款  ,《中华人民共和国保险法》第十三条  、第十四条  、第二十条  ,第六十四,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  之规定,判决如下:
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司于本判决生效后十日内向原告王某某支付意外伤害医疗保险理赔金人民币13517.24元。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王某某其他诉讼请求。
案件受理费1747元,减半收取873元,原告王某某承担500元,被告中国人寿财产保险股份有限公司唐山市中心支公司承担373元。

审判长:赵印来

书记员:杜芳

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