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刘爱国与唐山市社会保险事业局其他行政行为一审行政判决书

2021-06-09 尘埃 0 评论

原告:刘爱国,男,汉族,****年**月**日出生,住唐山市丰润区人民路团结小区*栋1门***室。
被告:
唐山市社会保险事业局,住所地唐山市路南区市民服务中心B区。
法定代表人:马富,该局局长。
委托代理人:刘印存,
河北唯实律师事务所律师。
委托代理人:郭子健,该局工伤待遇支付处处长。
第三人:
中国二十二冶集团有限公司,住所地河北省唐山市丰润区幸福道16号。
法定代表人:张会清,该公司董事长。
委托代理人:曹海棠,该公司律师。
委托代理人:黄慧,该公司后方管理中心主管。
原告刘爱国与被告

唐山市社会保险事业局、第三人中国二十二冶集团有限公司工伤待遇支付纠纷一案,本院依法组成合议庭,于2019年3月19日公开开庭审理了本案。原告刘爱国,被告
唐山市社会保险事业局委托代理人刘印存、郭子健,第三人
中国二十二冶集团有限公司委托代理人曹海棠,黄慧,均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称,原告系
中国二十二冶集团有限公司员工,1980年原告因工腰部受伤,1993年评为十级伤残,至今没有得到伤残赔偿。原告因工伤留下伤残,2016年4月因陈旧腰伤发作住院治疗,因被告拒绝报销部分医药费克扣488.88元,原告无奈再次申请关联鉴定,河北省劳动能力鉴定委员会于2017年12月13日作出认定腰椎间盘突出可致下肢麻木的再次鉴定结论,原告鉴定去往石家庄两次,被告仅支付了鉴定费并未支付往返路费。原告于2018年7月份再次住院治疗腰伤,用药均属于治疗陈旧腰伤,应当属于工伤报销的费用,被告应当支付,被告再次克扣原告报销费用1427.28元。被告称原告住院必须手术,否则不给报销,对于原告治疗的费用克扣,称不属于报销范围,但是医院出具证明证实用药确实用于治疗压迫性神经病变,原告工伤报销属于100%报销范围,被告故意克扣原告工伤治疗费侵犯了原告的合法权益,原告与被告多次协商未果故诉至法院,请求判令:一、被告支付原告2016年以及2018年住院期间克扣原告的工伤医药费2000元;二、判令被告支付原告2017年鉴定的两次往返路费及食宿费1000元;三、诉讼费用由被告承担。
原告向本院提交了以下证据:证据一、医院用药的说明和药品说明,证明用药的原因是根据药品说明,写的是治疗中枢神经的。证明医院是根据说明书用的药,不是滥用药。原告不知道医生用什么药。被告应和定点医院交涉清楚该用什么药,被告的做法侵犯原告的合法权益。证据二、职工工伤与职业病伤残等级鉴定表,证明原告腰椎键盘突出,下肢麻木,压迫神经。原告治病是经过被告批准的指定医院,用药又给原告克扣了。证据三、住院病案,证明原告的病情及用药,病历中有明确的记载。证据四、工伤职工医疗保险待遇核定表,证明原告看病应该按国家的规定100%报销。证据五、再次鉴定结论书,证明原告第一次住院治疗后,药费扣了488.8元,医生说压迫神经,又重新做了鉴定。证据六、工伤劳动能力鉴定送达回证、申请材料清单、告知书复印件。证明被告同意原告去石家庄做鉴定的。证据七、工伤职工医疗申请表,证明经过被告批准原告才能看病。
被告辩称,原告因工伤于1993年被唐山市医务劳动鉴定委员会诊断为“腰椎骨质增生”,被鉴定为十级伤残。2017年12月13日经河北省劳动能力鉴定委员会作出《再次鉴定结论书》,结论为腰椎间盘突出可致下肢麻木。原告作为工伤职工,根据《社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十条依法享有工伤医疗待遇,但原告请求被告由工伤保险基金支付的医疗费、路费及食宿费并不符合法律的相关规定。一、原告请求支付工伤保险基金不予报销的医疗费2000元不符合法律及有关规定。《工伤保险条例》第三十条规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”“工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。”1、原告于2016年4月申报的工伤医疗费中,有肌氨肽苷注射液药费488.8元。经被告组织医学专家会商,认为肌氨肽苷适用于治疗脑功能紊乱,脑卒中、脑部血液不足所致脑功能减退,周围神经疾病,不适用于治疗腰椎骨质增生,不符合工伤保险基金报销条件,因此予以核减。2、原告2018年10月26日申报的工伤医疗费中,有脑苷肌肽用药1427.28元。经被告组织医学专家会商,认为脑苷肌肽属于《工伤保险医保目录》限制用药,适用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍,虽然该药品的使用说明书中有用于治疗周围神经(压迫性)的功能,但非主要功效,对陈旧性神经损伤无治疗作用。不适用于治疗腰椎骨质增生及腰椎间盘突出可致下肢麻木,因此工伤保险基金不予报销,予以核减。上述两项不予报销的药品共计1916.08元,均是由被告所聘请的
唐山市骨科医院专家依据专业知识做出,被告不予报销符合规定,现原告请求被告支付依法无据。二、原告请求支付2017年鉴定的两次往返路费及食宿费1000元不符合法律及有关规定。根据《社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》及《河北省工伤保险实施办法》第十一条的规定,工伤职工住院治疗期间的伙食补助费、到统筹地区以外就医途中所需的交通食宿费用、劳动能力鉴定费由保险基金支付,法律没有规定对于鉴定过程中发生的路费、食宿费用应由工伤保险基金支付。因此原告请求被告支付鉴定过程中发生的路费、食宿费费用不符合法律规定。三、原告请求被告支付2016年4月不予报销的已超过法律规定的六个月的诉讼时效。被告核减肌氨肽苷注射液药费488.8元的时间是2016年4月,《行政诉讼法》第四十六条规定的诉讼时效是六个月,从知道或应当知道作出行政行为之日起计算,原告于2019年起诉早已超过六个月的法定诉讼时效。综上,原告诉请不符合法律规定,请依法驳回其诉讼请求。
被告向本院提交了以下证据:证据一、职工工伤与职业病伤残等级鉴定,证明原告在1993年被鉴定为工伤,鉴定结果为腰椎骨质增生十级伤残。证据二、工伤职工旧伤复发鉴定申请表、工伤职工医疗费报销申请表、住院收费票据、费用清单、二十二冶医院住院病历首页、注射用肌氨肽苷说明书,证明原告在2016年4月份申请报销的医药费用有肌氨肽苷注射液药费488.8元,该药品经被告及聘请的医疗专家确诊该药品不能用于治疗腰椎骨质增生,而适用于治疗脑功能紊乱,脑供血不足所致的神经减退的疾病,被告不予报销符合相关的法律规定。证据三、再次鉴定结论书,证明原告的工伤经河北省劳动能力鉴定委员会进行鉴定,结论是腰椎间盘突出,出具结论的时间是2017年12月13日。证据四、工伤职工医疗待遇核定表、基金不予承付明细表、专家复审意见、住院医疗费票据、药费明细、二十二冶医院住院病历首页,该证据证明原告于2018年10月26日通过第三人向被告申请的报销的医疗费有脑苷肌肽用药,经被告组织相关的医学专家会商确认药费中的脑苷肌肽属于工伤保险医保目录限制用药,不适用于治疗腰椎骨质增生及腰椎间盘突出所致的下肢麻木,该药适用心肌及脑部疾病,被告不予报销符合法律及相关规定。证据五、
唐山市第二医院出具的证明,证明内容是杨春燕、王立新、卢占斌为
唐山市第二医院的医疗专家及职务。王立新签字的关于脑苷肌肽用药是否适用于刘爱国工伤治疗的说明,认定认为入院后应用脑苷肌肽不当,另使用荸荠胶囊也不当,该药治疗类风湿关节炎。卢占斌关于刘爱国住院后应用脑苷肌肽药品的说明,认为该药为医保限定用药,用于脑部疾病引起的严重功能障碍,其使用说明书中关于治疗周围神经的功能非该药的主要功能,对治疗神经损伤没有作用。法律依据为《工伤保险条例》第三十条、《社会保险法》第三十八条、《河北省工伤保险实施办法》第十一条、《行政诉讼法》第四十六条。
第三人述称,原告诉我方主体不适格,依法应驳回对原告的起诉。理由如下:一、原告主张的医药费与我方无关,依法应驳回对我方的起诉。1、依据人力资源和社会保障部、财政局、国务院国有资产监督管理委员会、监察部《关于做好国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理有关工作的通知》人社部发[2011]10号文件第五条确保老工伤人员各项待遇:企业老工伤人员纳入工伤保险统筹管理后,按《工伤保险条例》规定由工伤保险基金支付其新发生的工伤保险待遇。已经按城镇企业职工基本养老保险政策规定享受养老保险待遇的退休老工伤人员,继续按原渠道领取基本养老金,以后的工伤医疗费等其他工伤保险待遇纳入社会保险基金统筹管理。原告是2007年纳人统筹的老工伤人员,依据该条规定原告的诸如医疗等工伤保险待遇应由社会保险基金支付,与我方无关。2、按照唐山市人力资源和社会保障局、唐山市财政局、唐山市人民政府国有资产监督管理委员会、唐山市监察局关于印发《唐山市国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作实施方案》的通知唐人社字1201145号文件四配套政策措施国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作的程序及待遇支付办法,国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作安排等方面都阐明了老工伤纳人统筹后医疗等社保费用等由社会保险基金支付。3、依据《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇:第三十条第二款治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。第三十条第三款职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的
交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。4、另原告所谓克扣医药费,是属于社保局审核的范围,依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据,要求申请人在先行支付凭据上签字确认,凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。依据该条规定,医药费、工伤保险待遇及所谓的克扣医药费与我方无关。综上,因原告已经纳入老工伤统筹,其医药费与我方无关。二、原告主张的往返路费及食宿费与我方无关。1、前述依据《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇第三十条第二款、第三款,原告的工伤保险费用及治疗工伤所发生的伙食补助费经经办机构同意到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,依据该条,原告主张的路费及食宿费与我方无关。2、另,原告已经退休,已经纳入社会统筹,已经不属于我方职工,依照我方公司《差旅费管理办法》第二条,原告不在该差旅费管理办法适用范围,原告主张的路费及食宿费也并非为我公司公务发生,而是其个人行为,原告发生上述费用,依法依规应提供有效的合法发票,而原告未提交任何有效证据证明。综上,原告主张的往返路费及食宿费与我方无关。我方认为原告主张的医药费、路费、食宿费等与我方均无任何关系,依法应驳回原告对我方的起诉。
第三人向本院提交以下证据:证据一、人社部发(2011)10号文件和唐人社字(2011)45号文件,证明原告不属于第三人的职工,依法已经纳入社会统筹,原告主张和第三人无关。
证据二、差旅费管理办法,主要适用于公司的在职职工,原告退休,不在适用范围,原告主张的往返费用和食宿费不予报销。
经庭审质证,本院对上述证据认证如下:对原告提交的证据二至七、被告及第三人提交证据的真实性、合法性、关联性均予以确认。对原告提交的证据一的真实性、合法性予以确认。
经审理查明,原告原系
中国二十二冶集团有限公司员工,因工伤于1993年被唐山市医务劳动鉴定委员会诊断为“腰椎骨质增生”,被鉴定为十级伤残。2016年4月,原告向被告申报的工伤医疗费中,有肌氨肽苷注射液药费488.8元,被告以不适用于治疗腰椎骨质增生,不符合工伤保险基金报销条件,未予核减。2017年12月13日,原告经河北省劳动能力鉴定委员会作出《再次鉴定结论书》,结论为腰椎间盘突出可致下肢麻木。2018年10月26日,原告向被告申报的工伤医疗费中脑苷肌肽用药1427.28元,被告以不适用于治疗腰椎骨质增生及腰椎间盘突出可致下肢麻木,不符合工伤保险基金报销条件,未予核减。上述两项不予报销的药品共计1916.08元。

本院认为,2016年原告已经知道被告对其申报的工伤医疗费中肌氨肽苷注射液药费488.8元未予报销,现原告要求被告支付该笔工伤医药费,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十六条“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起诉讼的,应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内提出”的规定,已超起诉期限,本院不予支持。《工伤保险条例》第三十条“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。…….工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理”的规定,被告对原告2018年10月26日申报的工伤医疗费中脑苷肌肽用药1427.28元,经专家会商后认为该笔费用不符合工伤保险基金报销条件,未予核减,并无不当,对于原告要求被告支付该笔医药费1427.28元的诉请,本院不予支持。对于原告要求被告支付因鉴定所产生的交通费及食宿费1000元,且未提交相关证据予以佐证,故对该项诉请本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决如下:

驳回原告刘爱国的诉讼请求。
案件受理费50元,由原告刘爱国负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河北省唐山市中级人民法院。

审判长 温杰
人民陪审员 陈新苗
人民陪审员 李凤平

书记员: 田原

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