上诉人（原审原告）：徐某某。
被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司
上诉人徐某某因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称平安人寿辽阳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2016）辽1081民初3334号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人徐某某的委托代理人冯洪海、曲艳丽,被上诉人平安人寿辽阳支公司的委托代理人仲丽杰、陈晓阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2010年6月23日，中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明第2条规定：被保险人/其他被保险人须在定点医院就诊。徐某某在该份说明中签字。2010年6月25日，徐某某与平安人寿辽阳支公司签订平安智盈人生终身寿险保险合同，约定每年交投保主险保费6000元，含无忧意外（523）款3万元，无忧医疗B（530）款1万元。2015年3月14日14时，徐某某乘坐辽K25J31越野车行驶至灯塔市佟二堡镇佟兴桥南50米处时，与张宏伟驾驶辽K64256灵派牌小型轿车，驶过中心双黄线相对撞，造成徐某某、其丈夫赵成岗及其女赵婉彤骨折之伤较重，须到海城市正骨医院住院治疗，为照顾子女，徐某某随赵婉彤一同到海城市正骨医院同时治疗。赵婉彤经诊断：股骨下端骨折、唇裂伤、创作性牙折断，二级护理，住院67天。徐某某被海城市正骨医院诊断为：鼻挫伤、髋挫伤、小腿开放性损伤，二级护理，住院67天，医药费支出9928.07元。
原审法院认为，徐某某与平安人寿辽阳支公司之间存在人身保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反相关法律、行政法规的强制性规定，应为有效，双方应按约定履行义务。平安人寿辽阳支公司已向徐某某作出说明：被保险人/其他被保险人须在定点医院就诊。如因病情需要到非定点医院治疗，须向平安人寿辽阳支公司提交书面申请，经其同意后方可进行。徐某某未在合同约定的定点医院治疗，到非定点医院治疗后，亦未向平安人寿辽阳支公司提交书面申请，徐某某违反合同约定，故不应由平安人寿辽阳支公司承担保险赔偿责任。对徐某某的诉讼请求，该院不予支持。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条之规定，判决：驳回原告徐某某的诉讼请求。案件受理费50元，由徐某某承担。
本院经审理查明：2010年6月25日，徐某某与平安人寿辽阳支公司签订平安智盈人生终身寿险保险合同，含附加险无忧意外（523）、无忧医疗B（530）。被保险人为徐某某，生存保险金受益人为徐某某，身故保险金受益人为赵成岗。主险基本保险金额为120000元，无忧意外（523）基本保险金额为30000元，无忧医疗B（530）基本保险金额为10000元，保险费为6000元。主险保险期间为终身，附加险保险期间为一年。2010年6月23日，《中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明》第2条规定：“被保险人/其他被保险人须在定点医院就诊。”第4条规定：“被保险人/其他被保险人如因突发疾病或意外事故在非定点医院治疗，须在入院后三日内通知本公司，并在病情稳定后尽快转入本公司定点医院。”第5条规定：“被保险人/其他被保险人如因病情需要到非定点医院治疗，须向本公司提交书面申请，经本公司同意后方可进行。”徐某某在该说明中“投保人签名”处和“被保险人/法定监护人签名”处签名。
2015年3月14日14时35分，徐某某乘坐辽K25J31丰田牌小型普通客车行驶至灯塔市佟二堡镇佟兴桥南50米处时，与张宏伟驾驶辽K64256凌派牌小型轿车相对撞，造成徐某某、其丈夫赵成岗及其女赵婉彤受伤。经灯塔市公安局交通管理大队认定，张宏伟负事故的主要责任，赵成岗负事故的次要责任，徐某某、赵婉彤无事故责任。同日，徐某某入辽阳市中心医院住院治疗，医药费支出2049.50元。因其女赵婉彤骨折之伤较重，须到海城市正骨医院住院治疗，为照顾赵婉彤，徐某某随赵婉彤一同到海城市正骨医院同时治疗。徐某某之伤经诊断为：鼻部软组织挫伤、髋部软组织挫伤、左小腿皮裂伤，二级护理。住院67天，医药费支出8854.07元。徐某某出院后，多次找到平安人寿辽阳支公司要求其给付保险金，平安人寿辽阳支公司以徐某某未在其定点医院治疗为由予以拒绝。徐某某遂诉至法院，要求平安人寿辽阳支公司给付医疗保险金9928.07元并承担本案诉讼费。
上述事实，有徐某某提供的保险合同、道路交通事故认定书、住院病案、医疗费收据及双方一、二审当庭陈述等在卷为凭，本院予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”平安人寿辽阳支公司提供的由徐某某签名的《中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明》（以下简称《说明》）中约定：“被保险人须在定点医院就诊”。但最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。据此，“被保险人须在定点医院就诊”条款即为保险法上的“免责条款”，平安人寿辽阳支公司应本着最大诚信原则，在订立保险合同时就该免责条款向徐某某做出提示和明确说明。经查，《说明》中对“被保险人须在定点医院就诊”条款并未采用将字体加黑加粗等形式以引起投保人徐某某对该条款的注意，因此可以认定，平安人寿辽阳支公司并未就该免责条款向徐某某做了提示。《说明》系由平安人寿辽阳支公司单方拟定，且在与徐某某签订保险合同之前即已拟定完成；《说明》可重复使用于保险公司与其他投保人所签订的保险合同中；《说明》中包含了本案保险合同并不涉及的“平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）”等内容。以上情形足以证明平安人寿辽阳支公司并未就“被保险人须在定点医院就诊”条款向徐某某做了明确说明。故，“被保险人须在定点医院就诊”条款对徐某某不具有法律效力。同理，《说明》中“对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部门规定的自费检查、治疗项目和自费药品，本公司不负给付保险金责任”条款亦对徐某某不具有法律效力。平安人寿辽阳支公司应在保险合同约定范围内向徐某某支付医疗保险金，其数额为8642.86元〔（2049.50元+8854.07元-100元）×80%〕。一审判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销灯塔市人民法院（2016）辽1081民初3334号民事判决；
二、中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效后五日内给付徐某某医疗保险金8642.86元；
三、驳回徐某某的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费50元，由徐某某负担6元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司负担44元；二审案件受理费50元，由徐某某负担6元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司负担44元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 军 代理审判员 孙丽杰 代理审判员 张连杰
书记员：杨轶斌
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